突发！一起磁共振爆炸事故
在微信公众号器械汇上看到一篇报道，南非一家医院发生一起磁共振爆炸事故。
爆炸造成的破坏导致整个放射科临时关停，共造成3人受伤，包括2名医院员工和1名设备服务商派来的技术人员，所幸无人死亡。
据悉，发生事故的这台磁共振将要报废，事故发生时，技术人员正在拆卸磁共振设备，磁共振释放的气压是引起这场事故的原因。
这应该是一起磁共振失超引起的爆炸，大家先看一个视频，感受下磁共振失超的现场。
我们医影给大家分享一例磁共振成像系统失超故障及处理案例，总结分析的非常好，希望对同行朋友们有所帮助，建议大家收藏。
作者：李桂明 广州番禺区中心医院
引言磁共振成像系统主要由超导磁体、计算机、冷却系统、自控系统、射频系统以及梯度电源组成。
失超是指超导磁体由于某种原因使得磁体内部超导条件被破坏，储存在线圈里面的大电流，在形成电阻的地方迅速转化成热量，并使磁体里面的液氦大量蒸发的过程。
一旦失超，磁体中一千多升的液氦会被蒸发消耗掉，失超后给磁体加液氦并励磁匀场等维修操作约需将近两千升液氦了，故障维修过程的液氦配件成本、技术人工成本，以及失超造成的较长时间停机下的运营收益，将对医疗机构造成巨大损失。
现分享一例磁共振成像系统失超故障及处理案例如下：
1.故障现象
医院一台某品牌1.5TAvanto磁共振成像系统于2019年5月15日下午15：30发生失超故障，设备当时正准备进行扫描，突然传出“砰”的声响，扫描间内出现白色烟雾；失超管处喷出大量的液氦，持续5分钟，并在隔天出现第二次喷发白色烟雾。
紧急处理紧急撤离患者，同时要求所有人员立即离开磁体间，并安排其他等候者到安全区域。
科室主任通知院领导及相关职能科室，随后医学工程人员、安保人员、电工等保障人员到达现场。
安保人员立即对事故现场（机房、失超管附近的门窗）进行围蔽处理，控制人员进入，避免喷发的超低温液氦冻伤附近人群。
与此同时，医学工程人员检查现场环境，进一步排除安全隐患。
检查过程中发现设备间的天花板和设备机柜上有积水，考虑有可能引发短路，故先断电处理。
前期处理
检查发现天花板背面没有水，说明水的来源不是天花板上方，而是地面水管。
检查冷却水的管路，发现冷却水泵出水口位置的PVC水管膨胀很大（见图1），并且有裂缝。
由此判断此处破裂后因水泵压力大而引发喷水，水喷到设备控制电柜，导致失超开关短路。
另外，在检查的同时进行设备机柜表面积水的清理。
图1冷冻水泵水管故障点
厂家工程师到场检修。
首先，使用堵头封堵失超管机器端的金属膜破裂，避免液氦进一步丢失，以及防止空气进入磁体，从而保护磁体；其次，进一步清理、吹干机柜内部各模块的积水，期间在设备间放置2台大功率风扇，加快吹干机柜内部的积水。
次日，对机柜的各模块零件进行逐一拆卸进行检查，使用热吹风吹干后，恢复液氦压缩机和冷头的供电，查看液氦水平为31%。
对冷水机进行排查。
排查主机故障的原因、水管其它接缝处是否存在裂缝。
经冷水机厂家工程师排查诊断，失超前曾发生冷水机故障，当时设备报A211（代表高压保护）、A006（水温超过30度报错）；通过更换主板、水泵水管，重新包保温，以及进行测试后正常运行。
17日晚上18：30失超管再次喷出大量的白色烟雾，液氦汽化通过失超管排到室外。
工程师再次检查液氦水平，得到数据为7%，但升压过程，数据始终不变，怀疑液氦水平有可能为0，显示7%有可能是探头被冰块堵塞。
此时，磁体急需充装部分液氦，维持磁体的低温状态。
通过多渠道，确定由医院的医疗设备整体维保公司联系液氮供应商运送500L液氦到医院进行充装，随后经过除冰、加液氮等操作，使液氦水平上升至27%，暂保证磁体安全。
磁体静置观察，检查磁体失超管、磁体表面是否凝霜，未发现异常情况。
厂家工程师通过打开磁体塔头，采用低温摄像头拍摄磁体采集相关照片，然后把照片发给英国磁体研发中心分析评估。
结果反馈为磁体内有冰，其风险为设备励磁、匀场、日常使用过程中，冰块可能随时撞击线圈引发再次失超，结合其它医院遇到的情况，建议对磁体做热循环。
医院经反复沟通厂家，获取了两套方案：
方案一：继续补充液氦。
进行塔头除冰-充装液氦-励磁-匀场-校准，需时4天；
方案二：磁体热循环，因为涉及到工具的运送等因素，时间最快需要45天。
开展励磁。
首先，由厂家工程师调运励磁电源等工具和1000ML液氦到医院。
期间，考虑励磁过程中，可能引发再次失超，故再次对失超管邻近科室进行张贴安全警标示和安全宣传。
其次，厂家工程师依次进行更换配件（失超管金属膜）及D15通讯板、打开磁体外壳查漏、失超开关测试、塔头除冰、加液氦等操作。
待液氮充装后，对磁体进行静置观察，在未发现其它异常的前提下进行励磁。
最后，在完成励磁的情况下，测试发现需要进行匀场并执行相应操作（如果磁场均匀性没问题，可不进行该操作，而通过机器测试即可）。
下一篇：突发！一省卫健委原主任被逮捕